Kraniální remodelační helma: kdy se používá, jak léčba probíhá a co očekávat

Kraniální remodelační ortéza, běžně nazývaná helmička, se používá ke korekci těžkých polohových deformit lebky, zejména plagiocefalie, brachycefalie a jejich kombinací. Helma působí pasivně: brání dalšímu růstu lebky v některých směrech a vytváří prostor pro růst v místech zploštění.

Nejlepší výsledky přináší léčba zahájená v kojeneckém věku, kdy lebka rychle roste. Vhodné je začít přibližně mezi 4. a 7. měsícem, léčbu ortézou je však podle odborného posouzení vhodné zahájit nejpozději do 1 roku věku dítěte; po prvním roce již léčba zpravidla nebývá úspěšná. O indikaci nerozhoduje samotný pediatr, ale lékař příslušné odbornosti na základě přesné diagnózy, vyšetření a posouzení závažnosti deformity.

Co je kraniální remodelační ortéza

Jedná se o individuálně zhotovovanou ortopedicko-protetickou pomůcku. Dělá se dítěti přesně na míru a podle jeho postižení; navržená a vyrobená je na základě měření, anatomického otisku, 3D skenu nebo dalších metod.

Ortézy působí pasivně, nejedná se tedy o aktivní tlak na určité části hlavy, jen zamezují v dalším růstu současně s tím, že vytváří expanzní prostory v místě oploštění hlavičky. Ortéza tedy růst jen koriguje.

Hlava novorozence je velice pružná a přizpůsobivá díky fontanelám, které umožňují další růst lebky a zvětšování objemu mozku. Právě proto lze v prvních měsících života tvar lebky ovlivnit polohováním, fyzioterapií a v indikovaných případech také remodelační ortézou.

Jaké deformity se mohou objevit

Plagiocefalie

Plagiocefalie, někdy taky nazývaná jako „syndrom ploché hlavy“, je celkem běžný stav, kdy se dítěti vytvoří zploštělé místo na zadní části hlavy. Tato zploštělá místa jsou zapříčiněna několika faktory.

Plagiocefalie v překladu znamená „zešikmená hlava“ (z řečtiny: plagio - šikmo, cephale - hlava). Tvar hlavy zeshora připomíná tvar rovnoběžníku.

• Hlava je na jedné straně plochá.
• Jedno ucho je více posunuté dopředu než druhé.
• Jedno oko je menší než druhé.
• Jedna tvář je plnější než druhá.
• Temeno hlavy není v rovině.
• Tvar hlavy při pohledu shora připomíná rovnoběžník.

Brachycefalie

Název brachycefalie vychází z latiny (brachy - krátká, cephaly - hlava). Zadní část hlavy je v tomto případě plochá, což způsobuje to, že je abnormálně široká a vysoká.

• Hlava je abnormálně široká.
• Hlava je neobvykle vysoká.
• Zadní část hlavy je spíše plochá než zaoblená.
• Obličej je malý vzhledem k velikosti hlavy.
• Nejširší část hlavy je těsně nad ušima.
• Konce uší vyčnívají.
• Tvar hlavy shora připomíná lichoběžník.

Kombinovaná deformita

Děti s brachycefalií a plagiocefalií sdílejí vlastnosti obou těchto abnormálních tvarů. V těchto případech je hlava neobvykle vysoká a široká a shora se podobá zkreslenému lichoběžníku.

• Kombinace znaků plagiocefalie a brachycefalie.
• Hlava je širší a vyšší než je obvyklé.
• Čelo je skloněné.
• Oči a uši vypadají nevyrovnané.
• Tvar hlavy připomíná zkreslený lichoběžník.

Proč deformita vzniká

Vznik asymetrického tvaru hlavičky ovlivňuje mnoho různých faktorů. Asymetrie mohou vznikat již v děloze v průběhu těhotenství, při porodu nebo až po něm.

U dvojčat nebo vícerčat je riziko vyšší, protože mají v děloze omezené množství místa. Při porodu se hlavička může zdeformovat, většinou se ale sama brzy upraví.

Vliv na vzrůstající počet dětí se zploštělými hlavičkami má bezesporu i stanovisko pediatrických společností z roku 1992, kdy je jako prevence syndromu náhlého úmrtí doporučována poloha miminka na zádech.

Kampaň Safe to Sleep zafungovala, od roku 1994 se v USA snížila úmrtnost na syndrom náhlého úmrtí kojenců o 50 procent. Úmrtnost sice poklesla, ale ukázalo se, že právě při ležení na zádech dochází u dětí k největší deformaci lebky.

Jak rozpoznat nepravidelný tvar hlavy

Plagiocefální diagnóza vypadá velmi odlišně u každého dítěte, žádné dva případy nejsou zcela identické. Tvar hlavy vašeho dítěte můžete sledovat z pěti úhlů, což vám pomůže lépe porozumět stavu vašeho dítěte a zvolit způsob léčby, který je pro něj nejvhodnější.

1. Pohled shora.
2. Pohled z profilu.
3. Zarovnání uší.
4. Pohled zepředu.
5. Pohled zespodu.

Za běžný tvar lze považovat hlavu, která je asi o 1/3 delší, než je její šířka, a vzadu zaoblená. Posouzení rodiči však nemá nahradit hodnocení provedené lékařem.

Kontroly u pediatra a první postup léčby

Každé novorozené dítě je pravidelně sledované praktickým lékařem pro děti a dorost, přičemž důležitou součástí pravidelných preventivních prohlídek až do 18 měsíců věku je měření obvodu hlavy dítěte, posouzení jejího tvaru a vyšetření velikosti fontanel - měkkých míst na hlavě, kde se lebeční kosti spojují, ale ještě nedošlo k úplnému srůstu.

Pokud lékař při prohlídkách zjistí problém, doporučí vhodný léčebný postup. Prvním krokem při léčbě deformit hlavičky je polohování a případně i fyzioterapie dítěte, cílená na odstranění možného jednostranného napětí určitých svalových skupin.

O těchto postupech je potřeba rozhodnout co nejdříve. Vzhledem k rychlosti růstu hlavičky dítěte je vhodné zahájit léčbu ortézou do 6. měsíce, nejpozději však do 1 roku věku dítěte, včetně polohování a současné rehabilitační léčby, která aplikaci ortézy předchází.

Polohování a fyzioterapie

V bdělém stavu je dobré dítě ukládat na bříško. Tím dochází k aktivaci svalstva trupu a zároveň na hlavičku nepůsobí žádné deformační síly.

Jako prevence polohového plagiocefalu je doporučována poloha na bříšku, pod dohledem rodičů, minimálně 30 minut denně, zejména do věku 6 měsíců.

Spánek

Miminko ukládejte ke spánku vždy na záda. Pokud preferuje jednu stranu, na kterou hlavičku stáčí, změňte pozici světla v pokoji tak, aby mělo dítě tendence přetáčet hlavičku - miminka se totiž otáčejí za světlem.

Po usnutí mu otočte hlavičku na opačnou stranu, než na kterou má tendenci ji stáčet. Vždy se snažíme napolohovat miminko tak, aby se neotáčelo na slehlou stranu, například pomůckami pro polohování.

Hra a poloha na bříšku

Když je miminko vzhůru, otočte jej na bříško a snažte se ho stimulovat pomocí hraček. Při ležení na bříšku se jednak eliminuje tlak působící na postiženou část hlavy a zároveň si dítě procvičuje svalstvo krku, zad a ramen.

Krmení a cestování

Dbejte na to, abyste střídala stranu, na které miminko při krmení držíte. Při krmení z lahve střídejte strany a snažte se podpírat hlavičku na nepostižené straně.

Pobyt v autosedačce se snažte omezit na minimum. Omezte dobu, po kterou je miminko v autosedačce.

Kdy je helma indikována

Kraniální remodelační ortézy jsou indikované pouze v případech těžkých jednoduchých i kombinovaných deformit hlavičky a tehdy, když předchozí cca dvouměsíční léčba polohováním a cílená fyzioterapie nevedly ke zlepšení.

Léčba kraniální remodelační ortézou standardně hrazena z veřejného zdravotního pojištění pouze u středně těžkých a těžkých deformit a po schválení revizním lékařem. U lehčích forem, které jsou vnímány jako kosmetický problém, si rodiče musí pomůcku hradit sami.

Léčba pomocí speciální ortézy se provádí z důvodů kosmetických a psychosociálních, na samotný psychomotorický vývoj dítěte nemá polohová abnormita vliv.

Jaké vyšetření je před nasazením nutné

Předepsat kraniální remodelační ortézu je možno jen na základě stanovení přesné diagnózy, etiopatogeneze, typu a závažnosti polohové deformity lebky, a to na základě vstupního kraniometrického vyšetření a s ověřením růstového potenciálu pro predikci korekce deformity.

Před indikací ortézy je nutné provést neurologické vyšetření s posouzením neurofyziologického vývoje dítěte a také pomocí klinického nebo RTG vyšetření zjistit, zda nedošlo k předčasnému srůstu lebečních švů.

Indikaci k léčbě provádí odborný lékař, například neurolog, chirurg, neurochirurg, ortoped nebo rehabilitační lékař. Tyto odbornosti vám také mohou předepsat poukaz na helmičku.

Kraniosynostóza: proč je nutné ji vyloučit

Kraniosynostóza je předčasný srůst lebečních švů. Riziko předčasného srůstu se týká všech švů na lebce, avšak nejčastěji se objevuje srůst šípového švu, který vede ke skafocefalii, a méně často srůst metopického švu, který vede k trigonocefalii.

Diagnostika je založena na fyzickém vyšetření, antropometrii, nahmatání srostlého švu, rentgenovém, ultrazvukovém a případně i CT vyšetření. Při prokázané diagnóze je indikováno nejčastěji neurochirurgické řešení.

Kraniosynostóza je vzácně se vyskytující závažný stav, který je nezbytné řešit chirurgicky. Kraniální remodelační ortéza určená pro polohové deformity se nesmí používat u předoperační kraniosynostózy.

Při včasné diagnostice, kdy lebka stále roste, je možné provést méně invazivní endoskopický zákrok s následnou léčbou pomocí remodelační helmy. Pokud je deformita zachycena v pozdějším věku a lebka již tolik neroste, tak se nejčastěji provádí totální remodelace tvaru lebky a případně je lékařem doporučena ochranná helma.

Skafocefalie

Dochází zde k předčasnému srůstu šípového švu, který vede zepředu dozadu na vrchu hlavy a odděluje od sebe temenní kosti. Jeho předčasný srůst zabrání hlavičce dítěte v růstu do šířky, hlavička roste pouze dopředu a dozadu a to má za následek typický loďkovitý tvar s nápadně vypouklým čelíčkem a protažením do týlu.

Trigonocefalie

Méně častá kraniosynostóza způsobená srůstem metopického švu. Hlavička má při pohledu shora trojúhelníkový tvar. Oči jsou nápadně blízko u sebe.

Jak se helma vyrábí

Kraniální ortézy vyrábíme vždy na míru hlavičky dětského pacienta. Pro zhotovení přesného modelu pořídíme 3D scan hlavičky, který je pro dítě nezávadný a naprosto bezbolestný.

Na základě prostorového modelu vyrobíme kraniální ortézu přesně na míru hlavičky a podle ortopedických požadavků. V počítači zmodelovaný sken hlavičky dítěte použijeme pro přesnou výrobu ortézy 3D tiskem.

Proces zahrnuje měření kraniálních indexů, sejmutí tvaru hlavy pomocí 3D skeneru, tvarování a úpravu 3D modelu v počítači, vyfrézování modelu na CNC fréze a následnou ruční finální úpravu tvaru do požadovaného modelu hlavy.

Pro každého pacienta vytváříme individuální ortézu ze zdravotně nezávadných materiálů a každá helma je originál. Volíme takové materiály, aby byla helma co možná nejlehčí a nejvzdušnější a dítě se v ní příliš nepotilo, neomezovalo jeho psychomotorický vývoj a helmu negativně nevnímalo na hlavě.

Jak helma funguje

Helma nemá přesně kopírovat současný tvar hlavy dítěte. Má mít tvar lehce korigovaný k normálu, tak, aby dítěti hlava do toho požadovaného tvaru rostla.

Postupně se upravuje, jak se mění tvar hlavy. Někde budou místa, kde to bude lehce tlačit, jinde zas místa, kde bude trochu mezera.

Vzhledem k tomu, že hlavička miminka neustále a poměrně rychle roste, je nutné velikost a tvar helmičky upravovat zhruba každé 2-4 týdny. Některá pracoviště uvádějí kontrolu přibližně po 4 týdnech nebo podle potřeby rodičů, pokud je nutná dílčí úprava.

Protože přibližně 85 % růstu hlavy je v prvním roce života, léčba je nejúspěšnější v tomto období. Léčba kraniální remodelační ortézou započatá po prvním roce života již zpravidla nebývá úspěšná.

Jak dlouho se helma nosí

Děti do jednoho roku zpravidla nosí ortézu tři až šest měsíců, u starších dětí je léčba delší vzhledem k pomaleji rostoucí lebce, která je odolnější vůči změnám.

Pro úspěšnou léčbu by mělo dítě helmičku nosit 23 hodin denně, potřebuje ale několik dní na adaptaci, doba nošení se tak navyšuje postupně. V praxi se u výrazných deformit uvádí režim 20-23 hodin denně s případným přechodem na noční nošení po zlepšení.

První výsledky můžete pozorovat již po pár týdnech nošení. Záleží také na tom, v jaké fázi vývoje se miminko nachází a jak rychle roste obvod hlavy.

Léčba je ukončena, pokud je výsledný tvar uspokojující, u dětí starší 18 měsíců, pokud během 2 měsíců nebyla zaznamenána změna i při důsledném nošení helmičky nebo pokud dítě absolutně netoleruje nošení helmy.

Adaptace dítěte na helmu

Doba adaptace na ortézu je velice individuální záležitost. Zpravidla trvá cca 14 dní. Helmička se začíná nosit postupně, aby se předešlo vzniku kožních defektů a problémů.

Většina dětí si na ortézu přivykne rychle a nemá s nošením větší problémy, například mírné otlaky nebo potničky. Může se však stát, že miminko helmičku nepřijme vůbec a nošení netoleruje.

Na začátku může dítě helmu odmítat, plakat, hůře spát nebo se při nasazování vztekat. Některé děti si zvykají několik dní, jiné až do první kontroly.

Úspěšnost při adaptaci na ortézu se na jednom z pracovišť pohybuje okolo 95 %. Každé dítě je však jiné a průběh adaptace nelze přesně předpovědět.

Hygiena, pocení a péče o helmu

Mezi nejčastěji zmiňované problémy patří nadměrné pocení a zápach v oblasti hlavy v teplém počasí, kožní reakce nebo ekzém a počáteční výrazné odmítání či pláč při nasazování ortézy.

Čištění helmičky lihem po každém sundání a mytí hlavičky každý den se v některých rodičovských zkušenostech osvědčilo. U konkrétní pomůcky je však potřeba řídit se pokyny pracoviště, které ji vyrobilo.

Pokyny pro péči mohou zahrnovat čištění vodou a mýdlem. Některé konstrukce mají vnitřní polstrování, které lze vyjmout, vyprat a vyměnit.

Hlavička se v období do 9. měsíců rychle zvětšuje, a tak se může stát, že se při nošení ortézy objeví otlaky či jiné potíže. Že ortéza potřebuje úpravu, poznáte právě podle otlaků.

Kdy helmu sundat a kontaktovat odborníka

Pokud se v průběhu léčby začnou objevovat otlaky, které po sundání ortézy nemizí a jejich stav se nijak nelepší, tak je vhodné helmičku přestat dávat a objednat se na dřívější kontrolu.

Pokud zpozorujete na hlavičce otlaky, které nemizí a nelepší se, nebo bude mít miminko dermatitidu či jiný kontaktní ekzém, je zapotřebí přestat helmičku dávat a zkusit kůži nechat zklidnit.

Potničky a dermatitidy můžete mazat krémy, které pokožku uklidní a vysuší, a naopak otlaky, které podráždily pokožku a kůže je suchá a praská, je potřeba vyživit a promazat například vazelínou.

V případě, že si nebudete jisti, co máte dělat, kontaktujte ortotika či lékaře. Helmičku nedávejte v případě, že se objeví horečka a vidíte, že je miminko nemocné.

Co dělat po přerušení léčby

Po odeznění příznaků nachlazení můžete helmičku zpátky nasadit. Pokud byla léčba přerušena na více než dva dny, vzniká riziko vzniku otlačenin v místech, kde hlavička povyrostla i bez helmičky.

Nasazujte postupně na cca 2-3 hodiny a kontrolujte po několika hodinách nošení. V případě, že objevíte na hlavičce otlaky, které nemizí, postupujte podle uvedených pokynů.

Co dělat, když helma rotuje nebo nesedí

Helma má být vyrobena tak, aby vedla růst hlavy požadovaným směrem, ale neměla by dítěti způsobovat trvalý tlak ani výrazné odírání. Pokud se helmička výrazně posouvá, rotuje, odírá ucho nebo tlačí na konkrétní místo, je vhodné nechat její usazení zkontrolovat.

V některých případech se při kontrole doplňují nebo upravují vnitřní polštářky. Důvodem obtížného usazení může být také konkrétní tvar deformity, například zploštění jedné strany nebo odlišný tvar oblasti za uchem.

Úpravy helmičky mohou být nutné také v průběhu rychlého růstu hlavičky. Kontroly slouží k ověření, zda ortéza správně sedí, zda neomezuje pokožku a zda odpovídá aktuálnímu tvaru lebky.

Jak probíhá vybavení dítěte

1. Vstupní vyšetření lékařem: odborný lékař stanoví diagnózu, posoudí vývoj dítěte a určí, zda je ortéza vhodná.
2. Antropometrie: změří kraniální indexy, zhodnotí tíži deformity a určí růstový potenciál lebky v percentilovém grafu.
3. Vyšetření ortotikem: provede se měření kraniálních indexů a sejmutí tvaru hlavy pomocí 3D skeneru.
4. Modelace: tvar hlavy se zpracuje v počítači podle ortopedických požadavků.
5. Výroba: ortéza se vyrobí individuálně, například 3D tiskem, frézováním modelu a ruční finální úpravou.
6. Předání: helma se finálně upraví a rodiče jsou poučeni o aplikaci, hygieně a kontrolách.
7. Následné kontroly: provádějí se přibližně po 2-4 týdnech nebo podle potřeby.

Po naskenování hlavičky trvá výroba helmy zhruba týden. Konkrétní termín se může lišit podle pracoviště, výrobní technologie a aktuální dostupnosti.

Úhrada zdravotní pojišťovnou

Tyto kraniální remodelační ortézy pojišťovna hradí dětem do 1 roku věku a za splnění legislativně daných podmínek, včetně nezbytného schválení zdravotní pojišťovnou.

K úhradě z veřejného zdravotního pojištění je nutné schválení zdravotní pojišťovnou. Pojišťovna pak hradí 95 % z ceny této individuálně vyrobené pomůcky, která činí cca 15 tisíc korun; rozdílovou částku budete muset výrobci kraniální remodelační ortézy doplatit.

U některých pracovišť a konkrétních případů se uvádí také plná úhrada u dětských pacientů, pokud jsou splněny podmínky pojišťovny a pomůcka je řádně indikována. Rozsah úhrady proto závisí na platných pravidlech, diagnóze, věku dítěte a schválení pojišťovny.

Doklady potřebné ke schválení

• Poukaz a žádanka na ortopedickou léčebnou pomůcku.
• Platný poukaz ne starší 30 dnů, pokud lékař neurčí jinak.
• Lékařská dokumentace s přesnou diagnózou.
• Vyšetření dětským neurologem, neurochirurgem nebo jiným příslušným odborníkem.
• Výsledky kraniometrického vyšetření, 3D skenu, případně rentgenového vyšetření.
• Doklady potvrzující závažnost deformity a předchozí léčbu polohováním či rehabilitací.

Výhody a omezení léčby

Úspěšná je zejména u těžkých deformit a u časného začátku léčby v kojeneckém věku. Čím dříve dítě začne, tím lepší je výsledek.

Samotná helmička je velice lehká a existuje v různých konstrukčních variantách. Otevřená konstrukce může zakrývat na hlavičce jen nezbytné plochy, maximalizovat proudění vzduchu a snižovat diskomfort.

Na druhou stranu může dítěti zpočátku vadit, zejména v létě. Mezi praktické obtíže patří pocení, kožní reakce, zápach, náročnější spánek, odmítání helmy a potřeba pravidelných kontrol a úprav.

Vzhledem k tomu, že léčba trvá několik měsíců a helma se má nosit většinu dne, je důležitá průběžná kontrola jejího usazení, pečlivá hygiena a rychlé řešení otlaků či kožních problémů.

Alternativy ke kraniální ortéze

Pokud se rozhodnete, že helmičku nebudete nosit nebo vám z nějakého důvodu nebyla doporučena, ale vy i přesto chcete pracovat na zlepšení tvaru hlavy vašeho miminka, existují i jiné způsoby, jak toho docílit.

Jedna z možností je řízená fyzioterapie, která se zaměřuje na příčinu vzniku deformity a snaží se jí odstranit. Po vymizení příčiny se tvar hlavičky velmi často začne lepšit i spontánně bez kraniální ortézy.

Další možností, jak ovlivnit tvar hlavy, je polohování kojence při spánku. Dobrého efektu také docílíme změnou světla v místnosti, protože kojenci mají tendenci otáčet hlavičku za světlem nebo za zvuky.

U některých dětí se tvar hlavy upraví spontánně při větší pohybové aktivitě, zatímco jiné zkušenosti uvádějí, že bez ortézy se deformita zhoršila. O vhodném postupu proto musí rozhodnout odborník podle konkrétního nálezu.

Co ukazují různé odborné názory

Na otázku po smyslu helmiček je velice složitá odpověď. Zatímco ve Spojených státech se jedná již o velmi rozšířené řešení problému asymetrie lebky, v České republice se mírné asymetrie neléčí.

Klasičtí lékaři jsou vůči ní spíše skeptičtí, drtivá většina problémů se podle nich vyřeší sama do věku šesti měsíců dítěte - a pokud ne, pak se dají použít jako řešení jiné metody, zejména rehabilitační nebo fyzioterapeutické.

Existuje také studie z roku 2014 vydaná v prestižním lékařském časopise BMJ, jejíž výsledky ukazují, že nošení helmičky příliš neprospívá. Vědci na vzorku osmdesáti dětí nenašli téměř žádné rozdíly mezi dětmi, které nosily helmičky, a těmi, kterým je naopak rodiče nedávali.

Používání helmiček je současně popisováno jako moderní a účinný způsob korekce tvaru hlavy u určité skupiny kojenců. Musí ale splnit daná pravidla, dítě musí být v péči dětského neurologa, musí být řádně rehabilitováno a deformita musí být těžká.

Je třeba vyloučit neurologická a vývojová onemocnění, která vedou k poruchám svalového tonu a vedou k vadnému držení či postavení trupu, hlavy a následně deformitě. Základem je polohování, rehabilitace a u mírných forem postačí.

Nejdůležitější praktické zásady

• Nechte tvar hlavy posoudit pediatrem a při podezření na výraznou deformitu vyhledejte odborné vyšetření.
• Dodržujte bezpečnou polohu ke spánku na zádech.
• V bdělém stavu zařazujte polohu na bříšku vždy pod dohledem.
• Střídejte strany při krmení a omezujte dlouhé pobyty v autosedačce.
• Před nasazením ortézy je nutné vyloučit kraniosynostózu.
• Ortéza má být předepsána pouze při přesně stanovené diagnóze a závažnosti deformity.
• Počítejte s postupnou adaptací a s nošením většinu dne.
• Pravidelně kontrolujte pokožku, uši a místa, kde ortéza tlačí.
• Při přetrvávajících otlacích, dermatitidě nebo ekzému helmu sundejte a kontaktujte odborníka.
• Dodržujte termíny kontrol, protože rychlý růst hlavy může vyžadovat úpravu ortézy.

tags: #kranialni #remodelacni #helma