Nosičství streptokoka: co znamená, kdy se léčí a kdy antibiotika nejsou potřeba

Bez příznaků může mít streptokoka skupiny A v krku zejména dítě, aniž by mu způsobil onemocnění. Mluvíme o bezpříznakovém nosičství. Nosičství se ve školním věku uvádí přibližně u 15 až 20 % dětí, v některých těsných dětských kolektivech může dosahovat 20 až 30 %.

Samotný pozitivní výtěr nebo Streptest proto ještě neznamená, že jde o akutní streptokokovou infekci. Pokud je dítě bez obtíží, bezpříznakové nosičství se ve většině případů antibiotiky neléčí a preventivní ani kontrolní výtěry se běžně neprovádějí.

Co je streptokok a co znamená jeho nosičství

Streptokoky jsou kulovité bakterie, které se při mikroskopickém vyšetření často řadí do řetízků. Jednotlivé druhy se od sebe výrazně liší. Některé běžně osidlují ústa, střevo nebo jiné části těla a nezpůsobují žádné problémy, zatímco jiné jsou významnými původci infekčních onemocnění.

Streptokok je označení, se kterým se pacienti často setkávají v souvislosti s bolestí v krku, angínou nebo spálou. Ve skutečnosti ale nejde o jednu bakterii. Streptokoky představují rozsáhlou skupinu bakterií, z nichž některé jsou běžnou součástí lidského mikrobiomu, zatímco jiné mohou způsobovat infekce od relativně mírných až po velmi závažné.

Nejznámějším původcem streptokokové angíny je streptokok skupiny A, odborně Streptococcus pyogenes. Může způsobovat například streptokokovou angínu, spálu, impetigo nebo růži. Vzácně může proniknout také do krve nebo hlubších tkání a vyvolat závažnou invazivní infekci.

Bez příznaků neznamená nemoc

Mezi dětmi i dospělými jsou jedinci, kteří mají streptokoka v krku a nemají žádné obtíže. Říká se jim bezpříznakoví nosiči a mají v krku většinou streptokoky, které zjevně neškodí svému nositeli - ten nemá žádné obtíže ani změny při laboratorním vyšetření, a většinou se nepřenášejí na nikoho jiného.

Někteří lidé, zejména děti, mohou mít streptokoka skupiny A v krku, přestože jim nic není. Mluvíme o bezpříznakovém nosičství. Nosiči jsou ve srovnání s člověkem s akutní streptokokovou infekcí méně pravděpodobným zdrojem nákazy a mají velmi nízké riziko typických poststreptokokových komplikací.

To, že je dítě nosič neznamená, že u něho nemoc propukne, či že budou nějaké další komplikace. Nepovažuje se ani za tak infekčního, abychom ho museli přeléčit antibiotiky.

Jak se streptokok přenáší

Streptokok skupiny A se šíří především mezi lidmi. Riziko nákazy je nejvyšší při blízkém kontaktu s nemocným, a proto se infekce snadněji šíří v domácnostech, školách, školkách a dalších kolektivech.

Nejdůležitější cestou přenosu jsou kapénky a kontakt s respiračními sekrety nemocného. Bakterie se mohou šířit například při kašli, kýchání nebo blízkém kontaktu. K přenosu může dojít také prostřednictvím slin nebo sekretu z infikované rány.

Přenos přes kontaminované předměty je možný, ale ve srovnání s přímým kontaktem s nemocným má menší význam. Během infekce je přesto rozumné nesdílet osobní předměty, například sklenice nebo příbory, a dbát na hygienu rukou.

U streptokokové angíny se první příznaky objevují nejčastěji přibližně 2 až 5 dní po nákaze. Streptokoková angína má inkubační dobu 1-3 dny, u spály je inkubační doba 2-5 dní.

Jak poznat akutní streptokokovou infekci

Streptokoková angína neboli streptokoková faryngitida je jedním z nejčastějších onemocnění způsobených streptokokem skupiny A. Nejčastěji se vyskytuje u dětí přibližně mezi 5 a 15 lety.

Pro streptokokovou infekci je typický zejména náhlý nástup bolesti v krku. Mohou se objevit výrazná bolest při polykání, horečka, zarudnutí a zvětšení mandlí, bělavé povlaky nebo exsudát na mandlích, bolestivé zvětšení uzlin na přední straně krku a drobné červené tečky na měkkém patře.

U dětí někdy bolest v krku doprovází bolest břicha, nevolnost, zvracení nebo bolest hlavy. Bolest v krku může vyzařovat do uší a podčelistní uzliny bývají zvětšené a bolestivé na pohmat.

Naopak kašel, rýma, chrapot, zánět spojivek nebo vřídky v ústech svědčí spíše pro virovou příčinu. U bakteriálních zánětů mandlí většinou chybí kašel, rýma a škrábání v krku, tedy typické virozové obtíže.

Tabulka může pomoci zorientovat se v typických projevech, ale nejde o diagnostický nástroj. Žádný jednotlivý příznak ani pohled na mandle nedokáže spolehlivě určit původce infekce.

Bílé „čepy“ nebo povlaky na mandlích automaticky neznamenají streptokokovou angínu. Mohou se objevit také u jiných infekcí, například při infekční mononukleóze.

Jak vypadají mandle a čepy

Patrové mandle jsou dva oválné útvary vzadu v krku před patrovými oblouky. U některých lidí nejsou mandle skoro patrné, u někoho jiného jsou i ve zdraví zvětšené.

Mandle jsou důležitou součástí imunitního systému a jsou prvním místem, kde se zachytávají různé cizorodé látky a organismy, které přicházejí do našeho těla. I ve zdravém stavu zde mohou vznikat takzvané čepy, tedy hrudkovité bílé až žluté útvary, které zůstávají v kryptách mandle.

Tyto čepy nepříjemně zapáchají a vznikají z odloupaných buněk, jídla a dalších nečistot. Občas tedy může nějaký čep najít každý z nás a nic to nemusí znamenat.

Pokud je ale čepů hodně a k tomu jsou mandle zvětšené a navíc červené a prosáklé, mohlo by se jednat o akutní zánět mandlí. Ani tehdy však samotný vzhled mandlí spolehlivě neurčuje, zda je původcem streptokok, jiná bakterie nebo virus.

Jak se streptokok potvrzuje u lékaře

Pokud jsou přítomné jasné známky virové infekce, například současná rýma, kašel a chrapot, testování na GAS obvykle není potřeba. Pokud však klinický obraz odpovídá možné streptokokové infekci, samotné vyšetření krku nemusí stačit.

Lékař může použít rychlý antigenní test na streptokoka nebo provést stěr z krku s kultivačním vyšetřením. Kultivace zůstává referenční metodou pro potvrzení GAS.

Výtěr z krku

Výtěr z krku se provádí speciální vatovou štětičkou. Ideální je, pokud se výtěr provádí ráno, nalačno bez vyčištěných zubů. Tehdy je největší šance bakterie zachytit.

Pokud není zbytí, lze udělat výtěr i kdykoliv během dne. Výtěr z krku se musí udělat pořádně a občas to není právě nejpříjemnější vyšetření.

Klasický výtěr z krku se posílá na mikrobiologické vyšetření do laboratoře, kde se při kultivaci zjišťuje, jaká bakterie vyroste a v jakém množství. Hlavní nevýhodou je, že na výsledek čekáme zhruba 2 dny.

U symptomatických dětí a dospívajících se při negativním rychlém antigenním testu může podle doporučeného postupu provést ještě kultivace. U dospělých se potvrzení negativního rychlého testu kultivací běžně nevyžaduje, protože riziko akutní revmatické horečky je v této skupině velmi nízké.

Streptest

V dnešní době má většina ordinací a pohotovostí k dispozici přístroj na provedení takzvaného Streptestu. V tomto případě je výsledek do pár minut.

Streptesty jsou založeny na detekci antigenu streptokoka A, tedy na zjištění, zda je streptokok A v krku přítomen či ne. Výsledek je buď pozitivní, tedy streptokok v krku je, nebo negativní.

Toto vyšetření ale nic neříká o tom, zda je streptokok živý a v jakém je v krku množství. Test může zachytit například část jednoho mrtvého streptokoka a může tedy někdy být takzvaně falešně pozitivní.

Domácí test může být užitečnou orientační pomůckou, výsledek je však nutné správně odebrat a interpretovat. Pozitivní test u člověka bez typických příznaků může například souviset s nosičstvím.

CRP a další vyšetření

Dalším vyšetřením, které může pomoci odlišit bakteriální nebo virovou infekci, je CRP neboli C-reaktivní protein. Pro diagnostiku angíny není toto vyšetření stěžejní, ale někdy může lékaři při rozhodování pomoci, například v situacích, kdy nemá angína zcela jasné příznaky.

V případě streptokokové angíny bude hodnota CRP zvýšená, většinou nad 50. CRP se dělá drobným bodnutím jehly do prstu dítěte a následným odebráním pár kapek krve.

Pokud je stav nejasný či je potřeba zjistit další podrobnosti o zdravotním stavu, dělají se i celkové odběry krve ze žíly. Infekční mononukleózu je možné ověřit z krve, kde se prokážou protilátky proti EBV viru.

Kdy se nosičství nevyšetřuje

Ani Streptest ani klasický výtěr z krku na zjištění streptokoka bychom neměli dělat u dětí, které se cítí zcela v pořádku.

Pokud se někdy dostanete do situace, kdy na dveřích vaší školy či školky visí oznámení o výskytu streptokokové angíny či spály, ale vaše dítě je zcela zdravé a bez obtíží, nebude dítěti lékař dělat žádné preventivní výtěry.

To stejné platí, i pokud se infekce vyskytne v rodině. Pokud rodinným příslušníkům nic není, stěry se nedělají. Přínos plošného vyšetření je velmi sporný, protože bezpříznakovému nosiči by nebylo možné, a už vůbec ne správné, automaticky nasadit antibiotickou terapii.

Výjimkou může být situace, kdy je v rodinné anamnéze revmatická horečka či poststreptokoková glomerulonefritida; v takovém případě se stěry dělají a při pozitivitě se podle lékařského posouzení podává antibiotická léčba.

Potřebuje nosič antibiotika?

Proto se bezpříznakové nosičství ve většině případů antibiotiky neléčí. Nosičství zároveň komplikuje interpretaci testů.

Pokud například dítě, které je dlouhodobým nosičem GAS, dostane běžnou virovou infekci, může ho bolet v krku a současně může mít pozitivní test na streptokoka. Výsledek je proto vždy potřeba hodnotit společně s příznaky a lékařským vyšetřením.

Asymptomatičtí nosiči nejsou v riziku vzniku supurativních ani non-supurativních komplikací a nejsou považováni za podstatný rezervoár pro šíření streptokokové infekce. Tyto asymptomatické nosiče tedy není třeba identifikovat ani léčit.

V době, kdy je na vzestupu mikrobiální rezistence proti nejčastěji podávaným druhům antibiotik, by taková léčba nebyla odpovídající. Zbytečná antibiotika mohou narušit běžnou mikroflóru a podporovat vznik antibiotické rezistence.

Kontrolní výtěr po léčbě

Stejně tak není potřeba dítěti dělat kontrolní výtěry po již doléčené angíně antibiotiky. Provádět kontrolní kultivace po terapii není doporučeno.

Kontrolní vyšetření může mít význam pouze v individuálních situacích, které posoudí lékař, například při opakovaných onemocněních, neobvyklém průběhu nebo zvláštním epidemiologickém důvodu.

Pokud došlo k opakovanému onemocnění s novou přítomností streptokoků, nebo je po léčbě prokázána bohatá kultura streptokoků skupiny A a existuje zvláštní důvod k novému pokusu o eradikaci, je doporučeno opakované podání penicilinu.

Léčba potvrzené streptokokové angíny

Pokud u dítěte zjistíme streptokokovou angínu, musí být vždy řádně přeléčena antibiotiky. Potvrzená streptokoková angína se léčí antibiotiky.

Jejich cílem není pouze ovlivnit příznaky. Správná léčba také snižuje přenos bakterie na další osoby a riziko některých komplikací, zejména akutní revmatické horečky.

Penicilin jako první volba

Antibiotikem první volby je při léčbě klasický penicilin. Ten může dítě dostat dle věku či vážnosti stavu buď ve formě tablet, sirupu nebo injekcí do žíly či svalu.

Streptococcus pyogenes je dobře citlivý na antibiotika a penicilin stále zůstává nejúčinnějším antibiotikem k léčbě streptokokových nákaz. Konkrétní přípravek, dávku a délku léčby vždy určuje lékař podle věku, zdravotního stavu a dalších okolností.

Léčba by měla trvat 10 dnů. Antibiotika je potřeba užívat přesně podle předpisu. Není vhodné používat antibiotika, která zůstala doma z předchozího onemocnění, ani léčbu svévolně ukončovat jen proto, že bolest a horečka ustoupily.

Proč léčbu nedokončit předčasně

U angíny je typické, že dítěti se po nasazení antibiotik během 1-2 dnů uleví a jeví se úplně zdravé. Je ale důležité léčbu opravdu doužívat tak, jak bylo stanoveno, aby se infekce řádně zaléčila a předešlo se komplikacím nebo vzniku rezistence na antibiotika.

Po 2-3 dnech se dítě často cítí výrazně lépe, ale to neznamená, že je léčba ukončená. Pravidelné užívání a dokončení předepsané kúry jsou součástí správné léčby.

Alternativy při alergii

V případě alergie na penicilin je možné zvolit makrolidová antibiotika, dále je také možno použít cefalosporinová antibiotika a další léčiva podle rozhodnutí lékaře.

Při rozhodování ohledně výběru antibiotik by se vždy mělo volit to nejzákladnější antibiotikum, které na danou bakterii funguje. Širokospektrá antibiotika jsou schopna účinkovat proti velkému množství bakterií, ale pokud se podávají zbytečně, riskujeme vznik antibiotické rezistence.

Proč se některým antibiotikům vyhýbá

Naopak antibiotika, která by se na angínu neměla běžně dávat, jsou takzvaná aminopenicilinová antibiotika, například amoxicilin či co-amoxicilin. Tato antibiotika jsou sice dobře účinná v terapii angíny, ale v případě, že by se jednalo o infekční mononukleózu, vyvolá jejich podání ve většině případů červenou alergickou vyrážku po těle.

Infekční mononukleóza může zpočátku vypadat úplně stejně jako angína. Je přítomna horečka, bolest v krku při polykání a často i mandle s povlaky. Přítomna bývá také výrazná únava a zvětšené uzliny.

Na rozdíl od streptokokové angíny se infekční mononukleóza antibiotiky neléčí. Pokud by nebyla mononukleóza rozpoznána hned a byl by na ni nasazen klasický penicilin, žádná vyrážka jako po amoxicilinu se neobjeví, ale stav se ani po 2 dnech nijak nelepší.

Podpůrná léčba a režim

Kromě léčby antibiotiky je důležitý klidový domácí režim, i po zlepšení příznaků. Důležitý je také dostatek tekutin a případně srážení vysoké horečky antipyretiky, neboli léky na snížení teploty.

Při bolesti v krku při polykání podávejte pokrmy, které se snadno polykají, jako vlažná polévka nebo kaše. V tomto případě může být vhodná i zmrzlina.

Pokud je dítě větší, můžete použít různé spreje do krku, případně cucací pastilky nebo lízátka na zmírnění bolesti. Všechny tyto věci berte pouze jako podpůrné a ke zlepšení komfortu, než zaberou antibiotika.

Jako domácí podpůrnou radu lze zkusit také Priessnitzův obklad na krk. Obklad můžete ponechat po dobu 2-3 hodin nebo dokud je dítěti příjemný, poté by se měl sejmout a před dalším zábalem bychom měli nechat alespoň několik hodin pauzu.

Po odeznění příznaků je důležitá dostatečně dlouhá rekonvalescence. Klidový režim znamená také omezení sportu a tělesné výchovy podle doporučení lékaře, nikoli pouze vynechání jediné školní aktivity.

Jak dlouho je nemocný nakažlivý

Bez antibiotické léčby může nemocný šířit bakterii delší dobu. Po zahájení správně zvolené antibiotické léčby však nakažlivost rychle klesá.

U potvrzené streptokokové angíny se obecně doporučuje zůstat mimo školu, školku nebo zaměstnání minimálně do doby, než člověk nemá horečku a užívá účinné antibiotikum alespoň 12 až 24 hodin.

Konkrétní návrat do kolektivu je vhodné řídit doporučením ošetřujícího lékaře. V domácnosti pomáhá snížit šíření infekce pravidelné mytí rukou, zakrývání úst a nosu při kašli a kýchání, nesdílení sklenic a příborů, pravidelné větrání a udržování ran a kožních infekcí čistých a zakrytých.

Spála: streptokoková angína s vyrážkou

Spála je onemocnění způsobené některými kmeny streptokoka skupiny A, které produkují pyrogenní exotoxiny. Jednoduše řečeno je to streptokoková angína s vyrážkou.

Spála je nejčastější u předškolních a školních dětí. Jedná se o vysoce infekční onemocnění, které se přenáší kapénkami i infikovanými předměty, například hračkami, a proto se dobře šíří v dětských kolektivech.

Hlavní příznaky spály jsou stejné jako u angíny: horečka, bolest v krku při polykání, nevolnost až zvracení a zvětšené uzliny. Krk a mandle jsou výrazně červené a na mandlích mohou být pozorovány hnisavé čepy.

Typické příznaky spály

U spály se může objevit charakteristická jemná červená vyrážka s povrchem připomínajícím brusný papír. Často začíná na trupu nebo v kožních záhybech a postupně se šíří.

Vyrážka se nachází zejména na hrudníku, v podbřišku, tříslech, podpaží a na vnitřních stranách stehen. Postupně může pokrýt i celé tělo. Na pohmat je drsná, jako když přejíždíte po husí kůži.

Typické mohou být také zarudlý malinový jazyk, výrazně červené tváře s bledší oblastí kolem úst a po ústupu vyrážky olupování kůže, zejména na prstech, dlaních nebo chodidlech.

Vyrážka většinou trvá kolem jednoho týdne a po několika dnech od jejího začátku se může kůže začít olupovat. Podobnou vyrážku však mohou způsobit také jiná onemocnění, proto je při podezření na spálu vhodné lékařské vyšetření.

Léčba a izolace při spále

Léčba spály je stejná jako u streptokokové angíny a základem je antibiotická léčba. Vyrážka většinou nesvědí a není třeba ji ničím mazat.

Vzhledem k infekčnosti spály je nutná sedmidenní izolace nemocného, většinou pouze v domácím prostředí. U těžších forem spály je někdy nutná hospitalizace.

Proti angíně ani spále nevzniká celoživotní imunita. Člověk sice získává imunitu, ale pouze proti tomu typu streptokoka, který nemoc způsobil. Streptokoků skupiny A je více než 120 sérotypů, a proto může člověk onemocnět opakovaně.

Komplikace neléčené streptokokové infekce

Streptokoková angína může vést k vážným komplikacím. Včasná léčba antibiotiky toto riziko snižuje.

Komplikace můžeme rozdělit na komplikace vznikající šířením samotné infekce a na následné imunitně podmíněné stavy. Mezi možné komplikace patří například peritonzilární absces, zánět uzlin nebo další infekce v okolních tkáních, akutní revmatická horečka a poststreptokoková glomerulonefritida.

Revmatická horečka

Kdyby se potvrzená streptokoková angína neléčila, hrozí vznik revmatické horečky, která může vážně poškodit srdce, klouby, mozek a vzniká s odstupem 2-5 týdnů od infekce.

Akutní revmatická horečka je imunitně podmíněná komplikace, která může postihnout mimo jiné srdce a srdeční chlopně. Cílem antibiotické léčby je mimo jiné předejít imunologickým pozdním komplikacím streptokokové infekce.

Výskyt pozdních následků se v České republice pohybuje v promilových hodnotách. Při včasné diagnóze, která je v naší zemi zajištěna, se dají bez následků léčit.

Poststreptokoková glomerulonefritida

Další možnou pozdní komplikací je poststreptokoková glomerulonefritida, tedy zánětlivé postižení ledvin. Mohou se objevit bolesti v bedrech, krev a bílkoviny v moči a poruchy krevního tlaku.

Na rozdíl od revmatické horečky však není spolehlivě prokázáno, že by antibiotická léčba původní infekce dokázala vzniku glomerulonefritidy zabránit.

Další onemocnění způsobená streptokokem skupiny A

Streptokoky skupiny A mohou způsobovat také impetigo, růži neboli erysipel, některé další infekce kůže a měkkých tkání a vzácně závažné invazivní infekce, například sepsi, nekrotizující fasciitidu nebo streptokokový syndrom toxického šoku.

Impetigo

Impetigo je povrchová bakteriální infekce kůže, kterou mohou způsobovat streptokoky skupiny A i Staphylococcus aureus. Nejčastěji se objevuje u dětí.

Typické jsou drobné puchýřky nebo povrchové kožní defekty, které mohou praskat a vytvářet charakteristické medově žluté krusty. Impetigo je nakažlivé a může se šířit přímým kontaktem i rozškrábáním infekce na další části těla.

Léčba závisí na rozsahu a podobě infekce. U omezených forem může lékař zvolit lokální léčbu, při rozsáhlejším postižení mohou být potřeba antibiotika podávaná celkově.

Růže neboli erysipel

Růže je akutní bakteriální infekce kůže a povrchových podkožních struktur, kterou často způsobují právě streptokoky. Bakterie mohou proniknout do kůže například drobnou rankou, prasklinou mezi prsty nebo jiným narušením kožní bariéry.

Postižená oblast bývá výrazně zarudlá, oteklá, teplá a bolestivá a je poměrně ostře ohraničená od okolní kůže. Přidat se může horečka, zimnice a celková schvácenost.

Růže vyžaduje antibiotickou léčbu. U těžšího průběhu, rychlého šíření, významných přidružených onemocnění nebo celkového zhoršení může být nutná hospitalizace.

Invazivní streptokokové infekce

Ve většině případů zůstává infekce streptokokem skupiny A omezena na krk nebo kůži. Výjimečně však bakterie pronikne do míst, která jsou za normálních okolností sterilní, například do krve nebo hlubších měkkých tkání.

Tehdy mluvíme o invazivním onemocnění způsobeném streptokokem skupiny A. Mezi nejzávažnější formy patří bakteriémie a sepse, nekrotizující fasciitida, streptokokový syndrom toxického šoku a některé závažné pneumonie nebo infekce kostí, kloubů či dalších hlubokých struktur.

Invazivní infekce GAS jsou ve srovnání s běžnou angínou či spálou výrazně méně časté, jejich průběh však může být velmi rychlý a život ohrožující.

Kdy neodkládat lékařské vyšetření

Pokud se stav přes léčbu zhoršuje, je obtížné otevřít ústa, pacient výrazně sliní, nezvládá polykat tekutiny, má potíže s dýcháním nebo je nápadně schvácený, je nutné lékařské vyšetření neodkládat.

Lékaře vyhledejte také při vysoké horečce s výraznou bolestí při polykání, silné bolesti ucha, náhlé prudké bolesti hlavy s horečkou, kožním zánětu, kašli s horečkou a bolestí na hrudi nebo při rychle se šířící vyrážce.

Jak omezit šíření streptokoka

Mytí rukou je nejúčinnějším způsobem, jak se vyhnout všem typům infekcí. Ruce si musíme mýt mýdlem a vodou alespoň 20 sekund.

• Zakryjte si nos a ústa kapesníkem nebo loktem při kýchání či kašlání.
• Nesdílejte jídlo, nápoje, sklenice, příbory ani další osobní věci.
• Umyjte nádobí, láhve s vodou nebo jakékoli náčiní, které obsahuje jídlo, horkou vodou.
• Pravidelně větrejte místnosti.
• Udržujte rány a kožní infekce čisté a zakryté.
• Pokud se objeví příznaky onemocnění, zůstaňte doma a nevoďte nemocné dítě do kolektivu.

Prevencí šíření streptokokových nákaz v dětských kolektivech je zejména zodpovědnost rodičů, kteří do kolektivu přivádějí výhradně zdravé děti a nebagatelizují jejich první příznaky onemocnění, například mírně zvýšenou teplotu nebo pobolívání v krku.

Pokud je dítě zcela zdravé a bez obtíží, není důvod provádět preventivní výtěr ani zahajovat antibiotickou léčbu pouze proto, že se streptokok objevil ve škole, školce nebo v rodině.

tags: #nosic #streptokoka #leceni