Průměrná chyba systémů pro kontinuální nebo okamžité monitorování glukózy se nejčastěji vyjadřuje hodnotou MARD, tedy střední absolutní relativní odchylkou. Čím je hodnota MARD nižší, tím přesněji se naměřené hodnoty obvykle blíží referenčním hodnotám glykémie.
V dostupných údajích pro starší systém Dexcom G5 a původní FreeStyle Libre nejsou v předloženém materiálu uvedeny přímo srovnatelné hodnoty MARD. Z tohoto důvodu nelze na základě těchto údajů poctivě určit, který z obou systémů měl menší průměrnou chybu. U novějších modelů je uvedena hodnota MARD 8,2 % pro Dexcom G7 při umístění na paži a 8,2 % pro FreeStyle Libre 3 Plus u dospělých, což ukazuje na podobnou přesnost těchto konkrétních systémů, nikoli automaticky na přesnost Dexcomu G5 a původního FreeStyle Libre.
Co znamená průměrná chyba MARD
Standardní mírou výkonnosti systému CGM je mean absolute relative difference (MARD). Při tomto měření platí, že čím nižší číslo, tím lepší přesnost.
Kontinuální monitorace glykemií podává maximum informací o výkyvech glykemie během dne a poskytuje pacientům i zdravotníkům možnost optimalizovat léčbu diabetu. Správná indikace kontinuální monitorace glykemií je důležitá nejen z hlediska její maximální efektivity pro zlepšení kompenzace diabetu, ale také z hlediska její bezpečnosti a přínosu pro kvalitu života pacienta.
Kontinuální monitory glykemií se podle stupně porušení kožního krytu při měření dělí na invazivní, semiinvazivní a neinvazivní. V této chvíli jsou komerčně k dispozici pouze invazivní kontinuální monitory.
Invazivní kontinuální monitory glykemií jsou nejvíce probádanou oblastí. Nejpoužívanějším a nejrozšířenějším fyzikálním principem přístrojů je elektrochemický princip, tedy elektrochemická reakce glukózy za přítomnosti enzymu.
Dexcom G5 Mobile
Dexcom G5 Mobile tvoří senzor, transmiter a chytrý telefon, který je přijímačem výsledků měření. V tomto případě jde o telefony Apple i Android.
Nevýhodou tohoto systému je kratší životnost transmiteru a tím o něco větší finanční náročnost. Systém Dexcom G5 Mobile patří mezi starší generace kontinuálních monitorů, a proto nelze jeho parametry bez dalšího přenášet na novější modely Dexcom.
Kontinuální monitory měří koncentraci glukózy v intersticiální tekutině, nikoli přímo v krvi. Senzor je pokryt vrstvou enzymu glukózooxidázy a měří koncentraci glukózy ampérometricky v intersticiální tekutině.
Elektrický signál se přenáší telemetricky do monitoru za pomoci transmiteru. Rozdíl mezi hodnotou ze senzoru a hodnotou z glukometru proto nemusí sám o sobě znamenat poruchu systému.
FreeStyle Libre
Na českém trhu existují dva systémy, které chrání diabetická bříška prstů od každodenního a bolestivého měření glykémie. Prvním z nich je FreeStyle Libre, který se skládá ze čtečky senzoru a senzoru samotného.
Druhým z nich je systém Dexcom, který taktéž disponuje senzorem a čtečkou, případně se dá propojit s chytrým telefonem. Oba systémy jsou však stále jen pouhou technikou, a tak se může stát, že s nimi narazíte na chybu.
FreeStyle Libre měří glukózu v tkáňovém moku a poskytuje informace o vývoji glykémie bez nutnosti častého odběru kapilární krve. U starších systémů FreeStyle Libre se údaje získávaly pomocí čtečky, případně pomocí kompatibilního telefonu.
U novějšího FreeStyle Libre 3 Plus jsou údaje přenášeny přímo do aplikace nebo čtečky každou minutu, což poskytuje informace o aktuálním vývoji glykémie v reálném čase.
Proč nelze jednoduše porovnat Dexcom G5 a FreeStyle Libre
Hodnota MARD závisí na konkrétním modelu, použité metodice, věku sledovaných osob, místě aplikace senzoru, délce jeho používání a podmínkách klinického hodnocení. Jedno číslo proto nelze automaticky použít jako přímé pořadí všech systémů stejné značky.
Rozdíly mohou vznikat také kvůli tomu, že senzor měří intersticiální glukózu, zatímco glukometr měří kapilární krev. Při rychlém vzestupu nebo poklesu glykémie se mohou hodnoty z těchto dvou míst dočasně lišit.
Na přesnost může mít vliv také začátek používání senzoru, tlak na senzor během spánku, dehydratace, technický problém, nesprávná aplikace nebo přerušení komunikace mezi senzorem a přijímačem.
| Systém | Údaj uvedený v materiálu | Co lze vyvodit |
|---|---|---|
| Dexcom G5 Mobile | Přímá hodnota MARD není uvedena. | Nelze přesně určit jeho průměrnou chybu z poskytnutých údajů. |
| Původní FreeStyle Libre | Přímá hodnota MARD není uvedena. | Nelze přesně určit jeho průměrnou chybu z poskytnutých údajů. |
| Dexcom G7 | MARD 8,2 % při umístění na paži a 9,1 % při umístění na břiše. | Údaj se týká Dexcomu G7, nikoli Dexcomu G5. |
| FreeStyle Libre 3 Plus | MARD 8,2 % u dospělých a 8,1 % u dětí. | Údaj se týká FreeStyle Libre 3 Plus, nikoli původního FreeStyle Libre. |
Clinical data for the Dexcom G7 showed a MARD of 8.2% when placed on the arm and 9.1% when placed on the abdomen. The FreeStyle Libre 3 plus has a similar MARD of 8.2% for adults and 8.1% for children.
Tyto údaje ukazují, že Dexcom G7 a FreeStyle Libre 3 Plus mají v uvedených hodnoceních podobnou přesnost. Nejde však o přímý důkaz, že Dexcom G5 a původní FreeStyle Libre měly stejnou hodnotu průměrné chyby.
Jak interpretovat rozdíl mezi senzorem a glukometrem
Glukometr má při ověřování hodnot ze senzoru stále nezastupitelné místo. Dalším a významným důvodem je, že glykemie naměřené glukometrem jsou zadávány při kontinuálním měření glykemie jako kalibrační, u zaslepených přístrojů jako referenční.
Rozdíl mezi senzorem a glukometrem je třeba posuzovat v souvislosti s trendem glykémie a s klinickým stavem. Pokud glykémie rychle stoupá nebo klesá, může se hodnota v intersticiální tekutině opožďovat za hodnotou v krvi.
Pokud hodnota senzoru neodpovídá příznakům hypoglykemie nebo hyperglykemie, je vhodné ověřit glykémii glukometrem a při významném nesouladu postupovat podle návodu k použití a doporučení diabetologa.
Výstraha: Pacienti by se měli vždy nejdříve poradit se svým lékařem, než provedou jakoukoliv zdravotní interpretaci a úpravu léčby na základě informací z měření.
Četnost měření a význam trendů
Continuous glucose monitoring (CGM) tracks glucose levels every 1 to 5 minutes, helping people with diabetes understand how food, sleep, and exercise affect their blood sugar without frequent fingersticks.
Kontinuální monitorace glykemií pravidelně sleduje hladinu glukózy a pomáhá lidem s diabetem zvládat jejich onemocnění bez několika každodenních vpichů do prstu. CGM poskytuje užitečná data o tom, jak jídlo, spánek a pohyb ovlivňují hladinu glukózy.
Riziko hypoglykemií snižuje především monitorace v reálném čase, při níž pacient může reagovat na alarmy a trendy snižování glykemie i na zjištěnou hypoglykemii.
V tomto směru jsou velmi dobrými pomocníky nastavitelné limity pro alarmy a možnost projekce vývoje glykemií, kdy je přístroj na základě vývoje aktuálních glykemií schopen pacienta předem upozornit na zvýšené riziko vzniku hypoglykemií.
Dexcom G5, FreeStyle Libre a novější systémy
Dexcom G7, G7 15 Day a FreeStyle Libre 3 Plus mají podobnou přesnost a lze je propojit s chytrými telefony, chytrými hodinkami a inzulinovými pumpami.
Dexcom G7 a nový Dexcom G7 15 Day jsou nejnovější modely společnosti Dexcom a nabízejí několik vylepšení oproti modelu Dexcom G6. Dexcom G7 je vhodný pro osoby ve věku od 2 let a G7 15 Day pro osoby ve věku od 18 let.
Systém Dexcom G7 automaticky odesílá hodnoty glukózy do kompatibilního chytrého telefonu s aplikací Dexcom G7 nebo do přijímače každých 5 minut. To vyžaduje zapnuté Bluetooth a spuštěnou aplikaci.
FreeStyle Libre 3 Plus nabízí měření glukózy v reálném čase a delší dobu používání. Senzor vydrží 15 dní před nutností výměny.
FreeStyle Libre 3 Plus streamuje hodnoty přímo do aplikace Libre nebo do čtečky každou minutu, což poskytuje informace o hladině glukózy v reálném čase.
Technické chyby mohou napodobovat nepřesnost
I ta sebedokonalejší technika může někdy zklamat, a to se samozřejmě týká i senzoru nebo čtečky. U čtečky se může pokazit více věcí - nejčastěji zlobí jiné hodnoty glykémie.
Čtečka vám také může často hlásit chybu, může se libovolně vypínat, nebo její baterie nevydrží ani jeden den. Senzor vás může potrápit tím, že se vůbec nenačte, nebo ho čtečka například po koupeli nemusí už „najít“.
Senzor u FreeStyle Libre by měl na paži bez problémů fungovat celých 14 dnů. U systému Dexcom by měl senzor fungovat 10 dnů.
Pokud senzor přestane předčasně poskytovat hodnoty, nejde vždy o běžnou odchylku měření. Může se jednat o chybu senzoru, přerušení komunikace, problém s přijímačem nebo s aplikací.
Výpadek komunikace mezi senzorem a pumpou
Pokud pumpa opakovaně hlásí „mimo dosah“ a zobrazuje červený symbol ztráty spojení, nemůže přijímat údaje ze senzoru a funkce automatické úpravy dávkování inzulinu (Control-IQ) nepracuje správně.
Takto časté a dlouhé výpadky spojení, které popisujete, rozhodně nejsou běžné. Problém pravděpodobně není v samotném měření senzorem Dexcom G7, pokud jsou hodnoty viditelné v mobilním telefonu, ale ve spojení mezi senzorem a pumpou t:slim X2.
- zda je v pumpě nainstalována nejnovější verze softwaru podporující Dexcom G7;
- zda je senzor správně spárován přímo s pumpou;
- zda není pumpa nošena dlouhodobě na opačné straně těla než senzor;
- zda nedochází k rušení spojení jinými Bluetooth zařízeními.
Lidské tělo může Bluetooth signál výrazně tlumit. Proto může být rozdíl mezi tím, že telefon hodnoty senzoru zobrazuje, zatímco inzulinová pumpa je nepřijímá.
Protože se však potíže opakují prakticky denně, senzory často selhávají již po 1-2 dnech a situace vede k opakovanému měření glukometrem a ke korekcím inzulinu injekcemi, je na místě podrobné technické prověření celé sestavy výrobcem či distributorem.
Proč přesnost ovlivňuje bezpečnost léčby
Propojení inzulinových pump a kontinuální monitorace glykemie vede ke zlepšení kompenzace diabetu a ke snížení rizika hypoglykemie, která je limitujícím faktorem léčby.
Inzulinovou pumpou je dnes léčeno stále více pacientů. Zvláště propojení s kontinuální monitorací glykemie dává pacientům větší možnosti z hlediska zlepšení kompenzace ve spojení s větší bezpečností, snížením rizika hypoglykemie a lepším rozpoznáváním hypoglykemií.
Výběr inzulinové pumpy by měl být výsledkem dohody pacienta a lékaře při respektování všech požadavků a technických schopností pacienta.
Současně je důležité rozlišit přesnost senzoru od spolehlivosti celého systému. I přesný senzor nepomůže, pokud dochází k výpadkům spojení, pumpa nezobrazuje hodnoty nebo automatická funkce nepracuje podle očekávání.
Co dělat při podezření na vadný senzor
V případě vadného senzoru si ponechejte i samotný senzor, nevyhazujte ho. Stejně tak si vždy ponechejte i horní nálepku od obalu, na kterém je uvedeno sériové číslo senzoru, který právě používáte.
Pracovníci infolinky jsou připraveni nejen kvalitně a pohotově poradit s nastavením čtečky, ale také vyřídit reklamaci nebo výměnu. V případě reklamace nebo výměny je důležité mít k dispozici potřebné údaje o senzoru, čtečce a nákupu.
- Fakturu - budete ji potřebovat především kvůli číslu objednávky.
- Sériová čísla - číslo senzoru najdete na každém plastovém víčku.
- Sériové číslo čtečky - najdete ho na samotné čtečce, na zadní straně, případně na krabičce nebo v nastavení přístroje.
- Samotnou čtečku - operátoři s vámi mohou nastavení a určité problémy řešit přímo po telefonu, proto je dobré mít čtečku po ruce a nabitou.
Pracovníci infolinky se také pravděpodobně zeptají, zda došlo k nějaké vážné hypoglykemické příhodě během doby, kdy nebylo možné na čtečku nebo senzor spoléhat.
S velkou pravděpodobností mohou požadovat vrácení čtečky nebo senzoru. S novým systémem může přijít také obálka s již nalepeným štítkem, do které se vloží potřebné věci.
Úloha glukometru při nejasných hodnotách
Ač se může zdát, že glukometry budou pomalu vytlačovány kontinuálními monitory glykemie, které zažívají velký rozmach, zatím tomu tak určitě není. Měření glykemie glukometrem stále bude mít své nezastupitelné místo hlavně kvůli ceně a jednoduchosti.
V poslední době se ale hodně diskutuje přesnost glukometrů. Je třeba vybírat glukometr i podle toho, zda má k dispozici atest o přesnosti podle normy ISO 15197:2013/EN ISO 15197:2015.
Pokud hodnoty senzoru neodpovídají vašemu aktuálnímu stavu nebo očekávanému trendu, je vhodné ověřit hodnotu glukometrem. Při opakovaném nesouladu, chybových hlášeních nebo výpadcích je nutné řešit problém s diabetologickým pracovištěm a technickou podporou příslušného systému.
Pacient by neměl měnit nastavení inzulinové pumpy ani dávky inzulinu pouze na základě nejasné nebo zjevně nespolehlivé hodnoty ze senzoru.
Propojení s inzulinovou pumpou
U pumpy s propojením s kontinuální monitorací glykemie slouží inzulinová pumpa jako displej, takže pacient u sebe nemusí nosit dva přístroje.
Nové inzulinové pumpy jsou již reálným předstupněm uzavřeného okruhu podávání inzulinu. K tomu pomáhá i rozvoj monitorovací techniky.
Dexcom G7 a G7 15 Day se integrují se systémy automatického podávání inzulinu, jako jsou Tandem t:slim X2, Omnipod 5 a Beta Bionics iLet Bionic Pancreas.
FreeStyle Libre 3 Plus se integruje s několika systémy automatického podávání inzulinu, například Tandem t:slim, Beta Bionics iLet Bionic Pancreas a mylife Loop.
Senzory FreeStyle Libre 3 Plus jsou schváleny pro spolupráci se systémem mylife Loop, včetně aplikace mylife CamAPS FX a inzulinové pumpy mylife YpsoPump.
Pokud systém opakovaně ztrácí spojení, automatické funkce pumpy nemusí pracovat očekávaným způsobem. Součástí řešení proto musí být nejen posouzení průměrné chyby senzoru, ale také ověření kompatibility, párování, softwaru, umístění zařízení a nastavení léčby.
Bezpečnostní upozornění
Systém pro okamžité monitorování glukózy FreeStyle Libre 2, čtečka systému pro okamžité monitorování glukózy FreeStyle Libre 2 Plus a aplikace FreeStyle LibreLink jsou zdravotnickými prostředky.
Systém pro kontinuální monitorování glukózy FreeStyle Libre 3 Plus při použití s kompatibilním zařízením je indikován k měření hladiny glukózy v intersticiální tekutině u osob s diabetem mellitem ve věku od 2 let, včetně těhotných žen.
Senzor systému FreeStyle Libre 3 Plus a kompatibilní zařízení jsou navrženy tak, aby nahradily měření glykémie při léčbě diabetu, včetně dávkování inzulínu.
Kontraindikace a podmínky magnetické rezonance se mohou lišit podle konkrétního systému a senzoru. U systému FreeStyle Libre 2 musí být senzor odstraněn před snímkováním magnetickou rezonancí.
Za podmínek uvedených v příručce uživatele lze bezpečně podstoupit vyšetření MRI 1,5 T nebo 3 T, když je nasazen senzor FreeStyle Libre 3 Plus. Při nedodržení podmínek může dojít ke zranění.
Výsledky měření ze senzoru je nutné interpretovat s ohledem na příznaky, trend glykémie, správné používání systému a doporučení ošetřujícího zdravotníka.
